【平安养老险福建分公司丨3.15以案说险】注意定点医院规避拒赔风险

典型案例

2022年10月，平安养老险的客户因“颈椎疼痛”在好发福利APP上办理理赔申请。在理赔员审核过程中发现，该客户在“XX博爱医院”治疗，因该医院为私立医院，非条款约定的定点医院，故我司做出拒赔处理。

案例分析

根据我司合同约定，定点医院是指本公司与投保人约定的定点医院；未约定定点医院的，则指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院。

风险提示

那么，如果客户紧急情况，只能就近就医，无法到达指定医院，就不能理赔了吗？

当然不是的，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第20条：保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

所以，当您因急救疾病或突发意外需住院治疗，可暂不受定点医院限制，但需要在48小时内通知本公司知晓，并在病情稳定后（3日内）转到定点医院。